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          馮穎青:中青年高血壓患者血壓心率雙重管理策略如何制定及實施?

           

          高血壓是心血管疾病的首位危險因素,并且高血壓人群呈現年輕化的趨勢。2017年發表于Circulation 的...



          高血壓是心血管疾病的首位危險因素,并且高血壓人群呈現年輕化的趨勢。2017年發表于Circulation?的“十二五”項目“第五次高血壓調查”提示,我國中青年高血壓(18~64歲)患者占總體高血壓人群約78%,我國中青年高血壓患者不斷增多,成為日益嚴峻的挑戰。近期,《門診》雜志特邀廣東省人民醫院馮穎青教授,就中青年高血壓患者的治療與管理進行了深度訪談。



          《門診》:與發達國家相比,我國高血壓患者管理還存在明顯差距,從高血壓臨床管理角度,您認為中青年高血壓患者有哪些容易被忽視的隱患?高血壓患者呈年輕化的趨勢是否和目前中青年承受的巨大壓力有關?

          馮穎青教授:我國高血壓管理有改善的趨勢,但高血壓控制率仍然很低,所以我們的任務依然十分艱巨。過去我們常認為老年人中高血壓患者較多,但發表于Circulation?的“十二五”項目“第五次高血壓調查”提示,我國中青年高血壓(18~64歲)患者占總體高血壓人群約78%;China PEACE Million Persons Project 提示,我國35~64歲高血壓患者在總體高血壓人群中已占71%。一個13項人群隊列研究顯示,40~50歲之間隱匿性高血壓的比例達到27%,具有隱匿性;而針對Framingham心臟研究的數據分析顯示,中青年發病的高血壓患者心血管疾病特別是冠心病死亡的風險相比老年發病的高血壓患者更大。因此臨床醫師要關注中青年高血壓的發生,并進行篩查與管理。

          近十幾年間,我國45歲以下的高血壓患者增加了2.4倍,中青年人群隨著我國人民群眾的生活質量改善、生活壓力升高、運動減少等,高血壓患病率逐漸增加。所以,針對這個趨勢,我們呼吁年輕的職場高血壓患者,注意生活方式,注意血壓篩查,注意運動并減少精神壓力。

          《門診》:患者心率增快是交感神經過度激活的標志,高血壓患者心率增快會導致心血管事件及死亡率增加。請您談談交感神經過度激活與高血壓發病和進展呈怎樣的線性關系?會給中青年高血壓患者帶來哪些不良影響?馮穎青教授:CARDIA研究觀察了心理社會因素對高血壓長期風險的影響,結果顯示,對于年輕人,隨著時間緊迫感/急躁(TUI)和敵對狀態的強度增加,高血壓長期發病風險也顯著增加。而外部因素是通過內部因素起作用的,中青年高血壓患者交感神經活躍,且兒茶酚胺分泌增加。相關臨床研究也顯示,從輕度高血壓到重度高血壓,血壓水平越高,患者體內的兒茶酚胺水平越高。而降低兒茶酚胺水平,使交感神經正常化,可以讓高血壓患者進一步獲益,降低剩余風險。

          交感神經活性與兒茶酚胺濃度等在臨床中不易檢測,需要一個替代指標。臨床研究發現,隨著兒茶酚胺濃度的升高,患者肌肉交感活性增加,心率逐漸增快,所以臨床醫師認為,心率可以作為評價交感神經活性及兒茶酚胺濃度的替代指標,雖然在一些特殊情況下不能完全替代。眾多臨床研究顯示,高血壓患者心率增快導致心血管事件及死亡率增加。所以對于中青年高血壓患者而言,在強調降壓的同時也要關注心率。發現患者心率快就要及時篩查原因,必要時給予β受體阻滯劑的治療或聯合治療。

          《門診》:在2018年ESC/ESH 高血壓指南中,心率(靜息值>80次/min)作為影響高血壓患者中CV風險的因素之一,并且在治療策略中,將控制心率作為(I,A)類推薦,請結合您的臨床經驗談談是否有將血壓達標和心率控制兼顧的治療策略?馮穎青教授:眾多指南與共識強調了心率在高血壓患者治療中的重要性,我國2017年發布的《高血壓患者心率管理中國專家共識》提出了四種心率檢測方法:1. 診室心率;2. 家庭自測心率;3. 24小時心率;4. 夜間心率和清晨心率,建議心率小于80次/min。在高血壓患者的心率管理方面,NICE指南提出年輕高血壓患者應使用β受體阻滯劑,《加拿大成人及兒童高血壓診斷風險評估及治療指南2018 》推薦β受體阻滯劑用于60歲以下舒張性高血壓(伴或不伴收縮壓升高)患者的初始治療。2016年《高血壓伴心率增快患者管理的共識聲明》指出,控制心率快可使大部分高血壓人群獲益。

          臨床上處理中青年高血壓患者不僅要考慮降壓還要考慮減慢心率的治療,根據2018年歐洲高血壓指南,靜息心率大于80次/min可啟動降心率治療。臨床中很多患者血壓達標后心率不達標,并且伴有房性早搏、室性早搏、自發性房速等,這些都是β受體阻滯劑的適應證。對于舒張壓高的中青年高血壓患者,使用β受體阻滯劑,可降低心率,并且由于心率減慢可降低舒張壓。

          中青年高血壓患者日益增加,交感神經激活在致病機制中占有重要位置,因此對于中青年高血壓患者實現血壓與心率的管理十分重要。臨床醫師應重視此類患者的心率篩查,并在心率不達標的情況下,及時給予β受體阻滯劑控制心率。
          本文內容為《門診》雜志原創內容
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