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          干貨丨白融:暈厥診斷“三步走”

           

          暈厥是突然的、一過性的意識喪失,是急診就診的十大原因之一。引起暈厥的病因繁多,機制較為復雜,正確診...

          暈厥是突然的、一過性的意識喪失,是急診就診的十大原因之一。引起暈厥的病因繁多,機制較為復雜,正確診斷至關重要。第二十九屆長城國際心臟病學會議上,首都醫科大學附屬北京安貞醫院白融教授對暈厥的診斷與鑒別診斷進行了闡述。

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          暈厥的定義


          暈厥是符合以下特點的意識喪失:①突然:伴或不伴警示性癥狀和體征;②迅速:幾秒至2分鐘;③一過性:可完全恢復;④自限性:一般持續數分鐘。

          暈厥只是一個癥狀,引起暈厥的病因繁多,而不同病因所致暈厥的預后差異極大,必須對病因作出診斷。
          暈厥的病因
          神經介導(反射性)暈厥

          多由異常的自主神經反射、血管擴張和心動過緩所致,常見血管迷走性暈厥、頸動脈竇暈厥、情境性暈厥,不增加心血管疾病死亡率。

          (1)血管迷走性暈厥是青壯年人暈厥的最常見類型,一般很容易找到誘發事件,如精神緊張、創傷、疼痛、高溫、長時間站立、暈血、暈針等。

          (2)頸動脈竇暈厥的發生常與轉動頭部、剃須、穿高領衣服等相關,是由于頸動脈竇受壓,反射性引起心率減慢和血壓降低所致。

          血管迷走性暈厥的患者一般比頸動脈竇暈厥的患者年輕(平均為43歲),暈厥前或意識恢復后常出現面色蒼白、惡心、嘔吐、出汗、心悸等癥狀。

          (3)情境性暈厥常與排尿、排便、吞咽、咳嗽等動作有關,是壓力和(或)機械感受器受刺激后引起迷走神經反射所致。

          直立體位性暈厥

          直立體位時血液在重力作用下聚集于下半身,需要增加交感神經活性來對抗這種作用,以保證血液按需分布,當這種生理反應出現異常時,可能導致暈厥。

          直立3分鐘內收縮壓下降超過20mmHg或舒張壓下降超過10mmHg,稱為直立性低血壓反應,常見于70歲以上老年人,可能與服用藥物、容量丟失、神經系統損傷/功能異常等因素有關。

          心源性暈厥心臟搏出量不能滿足器官(腦)供血的需求,包括兩大類型:①心律失常:緩慢或快速型心律失常;②器質性心肺疾病:如肥厚型心肌病、瓣膜病、心肌缺血、主動脈夾層、肺動脈高壓、心包疾患等。與其他原因的暈厥相比,心源性暈厥的死亡率增加1倍,可高達50%。

          神經性暈厥腦干部位缺血可導致跌倒發作、椎基底動脈供血不足或腦血管病可導致短暫性腦缺血發作、鎖骨下動脈盜血綜合征、蛛網膜下腔出血等均可導致暈厥;但由神經系統原發性疾病導致的暈厥少見。精神性疾病相關暈厥

          通常與焦慮癥、驚恐發作、重度抑郁障礙等相關,可能與迷走神經張力升高有關。
          暈厥診斷“三步走”


          明確暈厥病因診斷主要有2個目的:①評價患者預后;②合理地治療和預防。

          第一步:初篩

          通過病史采集、體格檢查(如立臥位血壓)、心電圖等進行初步篩查。初篩時需注意考慮以下4個問題:①患者是否為一過性意識喪失?②患者的一過性意識喪失是暈厥還是其他原因導致?③患者是否伴隨明顯的心血管疾病?④患者的病史或暈厥時的表現是否提示特異性的診斷?

          1.病史采集

          僅依靠病史就能診斷大約85%暈厥患者的病因。需注意詢問以下問題:

          (1)暈厥發生前的事件/誘因:久立、暈厥發生前突然站起、勞力、節食、高溫暴露、情緒激動。

          (2)暈厥發生中/后的事件:外傷、胸痛、抽搐驚厥(大小便失禁、定向力障礙、舌咬傷、發作后行為)、腦血管病變定位體征(失語、復視、視野變化),伴隨惡心、嘔吐、大汗。

          (3)危險因素:帕金森病、癲癇、糖尿病、心血管疾病。

          (4)藥物史:抗高血壓藥、利尿劑、抗心律失常藥、三環類抗抑郁藥、抗生素。

          (5)家族史:家族成員猝死史。

          2.體格檢查

          包括立臥位血壓,心臟視、觸、叩、聽,頸動脈聽診、頸動脈竇按摩。

          3.輔助檢查

          心電圖--基石;

          常規血檢--價值有限;

          X線影像--價值有限;

          超聲--對心源性有價值;

          其他檢查--取決于病史和體格檢查。

          第二步:風險預判

          決定收治住院的主要考量因素包括:近期死亡風險(1個月內)、患者在院外的風險(跌倒、家庭護理等)、患者是否需要院內治療。

          近期風險評估:
          遠期風險評估:
          暈厥患者出/入院指征:

          ①>40歲的不明原因暈厥患者應入院進一步檢查;

          ②有下列情況之一者應考慮收住入院:懷疑或已知有明顯的心血管疾病,如心肌缺血、心力衰竭、各種器質性心臟病;心臟性猝死家族史;心電圖提示心律失常;運動過程中發生暈厥;暈厥發生時造成明顯的軀體損傷;嚴重的體位性低血壓。

          ③診斷明確的“良性”病因所致暈厥患者可出院:如血管迷走性、排尿性、精神疾病相關的暈厥等。

          第三步:選擇性進一步檢查

          包括動態心電圖、血管造影、運動試驗、電生理檢查、傾斜試驗等。
          暈厥的處理流程
          暈厥門診(中心)對暈厥患者集中管理,可以降低暈厥的診斷不足和誤診,及時正確處理患者;從危險分層、診斷、治療和隨訪各階段,對暈厥患者提供更好的醫療服務;一站式會診,方便患者就醫,降低住院率。
          心在線 專業平臺專家打造

          編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆制版 吳佳地


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